Accidente aéreo en Brasil. ¿Fallos en el diseño de interacción?

Me he tomado la libertad de traducir el post que el brasileño Frederic Van Amstel ha publicado recientemente. En él analiza las posibles causas del accidente de avión más grave de la historia de Brasil y plantea la hipóteses de que factores relacionados con la usabilidad hayan podido estar implicados.
Procedo:

El accidente de la Tam podría haber sido causado por problemas de usabilidad
Los controles de vuelo podrían haber contruído en el desastre.

Todo el mundo está buscando la causa y los culpables del accidente de la Tam ocurrido ayer, día 17/07/07 en el aeropuerto de Congonhas. El avión –lleno- intentó aterrizar bajo una lluvia fuerte, en una pista inacabada, a alta velocidad y en plena crisis de la aviación. Derrapó y explotó contra un edificio. Más de 200 muertos.

Ahora la opinión pública quiere culpar a alguien para aliviar su rabia. Los periódicos comentan la posibilidad de un fallo ténico en el avión, pero no se cuestiona que posíbles fallos técnicos hayan podido ocurrir. Los periodistas sólo quieren hablar de sospechosos:

  • El presidente Lula, por no haber puesto orden en el asunto después del accidente del avión de la Gol del año pasado;
  • Los controladores de vuelo, por haber autorizado el aterrizaje en condiciones poco favorables;
  • Los medidores del nivel de agua en pista, por haber informado de que la pista estaba “levemente mojada”;
  • Los directores de la Tam, que presionan a los pilotos para aterrizar incluso en condiciones desfavorables para evitar la insatisfacción de los clientes;
  • Los pilotos, que no estaban capacitados para la operación o podrían haber cometido errores en la evaluación de la situación.

La investigación puede prolongarse 10 meses, eso si no acaba en “tablas”. Mientras que llega el resultado oficial, las opiniones se dividen en dos hipótesis: un error humano o un fallo mecánico

Yo no entiendo nada de aviación, pero cuando leí la noticia tuve el presentimiento de que podrían ser las dos cosas en conjunto: comportamiento de las personas y adaptación de las máquinas inadecuadas para la situación.

En relación al comportamiento de las personas, que los medios ya se están encargando de evaluarlas –o juzgarlas, mejor dicho, quiero mencionar la inadecuada adaptación de las máquinas, en especial, a nivel del interfaz entre pilotos y sistema. Este punto es relevante para el análisis del accidente porque la acción humana está restringida por las posibilidades que el sistema ofrece. Si los pilotos tomaron una decisión que los llevó al accidente, puede ser que no hubiesen otras alternativas disponibles en el sistema para aquella situación, o incluso existiendo, dichas alternativas no eran visibles.

Antes una aclaración: no soy especialista en el asunto. Lo que escribo a continuación lo hago basándome exclusivamente en mi experiencia como diseñador de interacción para la web, en la lectura de algunos artículos de Donald Norman sobre Psicología Cognitiva en cabinas de vuelo y en una breve investigación que hice sobre la documentación del modelo del avión y simuladores.

Si alguien entiende más que yo sobre el tema que por favor me corrija.

Para empezar, vamos a ver lo que la Tam dice sobre el análisis de los accidentes en su guía para la seguridad en vuelos:

E.3.2.1 «En pocos años, sistemas complejos han evolucionado para sistemas automatizados sofisticados, con muchas interacciones e interfaces. Esos sistemas están a su vez ser formados por subsistemas de hardware, firmware, software electrónico, de aviación, de hidráulica, neumática, biomecánica, ergonomía y factores humanos. Existen complicaciones adicionales que tocan otras consideraciones, como como el potencial de supervisión por la dirección y la percepción del riesgo. Un paradigma más completo del riesgo de un sistema debe considerar todas esas complejidades».

Hasta ahí todo bien. Ellos proponen el modelo SHEL (Software, Hardware, Environment – Ambiente y Liveware – Personas)

SHEL

A partir de ahí, las personas son tratadas como “Equipamiento humano” y los demás equipamientos deben combinarse con sus características intrínsecas. El problema está en que las personas tienen un hábito pésimo para… «adaptarse a malas combinaciones, ocultando de esa forma, cualquier mala combinación sin eliminarla y, como tal, constituyendo un peligro potencial. Ejemplos de ésto pueden ser los altímetros de tres puntas, el mal layout de los asientos en las cabinas, que puede retrasar una eventual evacuación, etc…»

Yo no diría que eso es un hábito pésimo. Diría que, si una persona es obligada a usar un determinado sistema, lo mejor que puede hacer es adaptarse a él. Y lo inverso también es verdadero: los sistemas se deben adaptar a la persona. En una relación de adaptación mutua, los conflictos se asientan pero, cuando afloran variables externas poco comunes, la adaptación se rompe: el hombre va por un lado y la máquina va por otro. El hombre abandona los procedimientos patrón y se comporta en base a sus emociones, para encontrar una solución inesperada para un problema inesperado, mientras que la máquina solicita o ejecuta procedimientos predefinidos para la solución del problema – eso si identifica el problema como adverso.

Según el relato de los controladores de vuelo de la torre de control del aeropuerto, los pilotos fueron avisados de que la pista estaba mojada y resbalaba antes del aterrizaje. Tocaron el suelo sin problemas, pero sin saber por qué, los pilotos decidieron levantar el vuelo nuevamente. La torre sólo se dio cuenta de que alguna cosa iba mal cuando escucharon a uno de los pilotos gritar “tuerce, tuerce, tuerce”, pero a continuación el avión chocó y explotó. Los colegas de los pilotos creen que el avión entró en acuaplaning (un estado en el que el roce con el suelo se ve reducido), cuando ya no había más espacio, intentaron despegar nuevamente o provocar el derrape.

Es posible que el avión haya entrado demasiado rápido en la pista considerando las condiciones climáticas de la situación, lo que demostraría una decisión errónea por parte de los pilotos. Pero veamos si esa decisión fue tomada sólo por los pilotos o si también la máquina también participó en la toma de decisión.

Según el FCOM (Flight Crew Operating Manual), el manual del A320, cuando la aeronave se encuentra a baja altitud, el modo de control cambia automaticamente. A partir de ese momento, la máquina hace el ajuste automático de la velocidad del avión y del ángulo de inclinación dentro de ciertos límites, que pueden ser redefinidos por el piloto. La imagen siguiente es de un simulador del A320, mostrando la indicación visual de que el “auto-land” está activado:

Auto land

A continuación, el piloto puede activar el “auto-brake”, que tiene tres opciones:

  • Lo – condiciones normales de pista;
  • Med – pistas cortas o mojadas;
  • Max – no recomendable para aterrizajes.

Auto brakes

Puede ser que los pilotos, acostumbrados con el procedimiento patrón, activaran el auto-brake “Lo”, cuando debería ser “Med o Max”. También puede ser que hayan superestimado la velocidad máxima que el avión puede alcanzar en aquella situación y emplearon el procedimiento patrón. En ambos casos, la máquina no toma la decisión sola, pero contribuye a que el piloto la tome.

Cuando se automatizan procedimientos en las máquinas, el proceso no queda explícito para el ser humano. Por esa razón la cabina de un avión tiene tantos displays y controles. Podría estar todo automatizado y controlado a través de pocos controles, pero debido a las experiencias fracasadas en anteriores ocasiones, la aviación intenta reducir al mínimo la automatización.

No obstante, tal vez la aviación no esté atenta a los peligros de la automatización en la acción humana. Cuando las personas repiten los mismos procedimientos varias y varias veces, se tiende a ignorar pequeñas variaciones necesarias, como la reducción de la velocidad en función de la lluvia.

Cuando los pilotos se dieron cuenta de que no era posible parar dentro dela pista ya era demasiado tarde. El procedimiento patrón es identificar la inadecuación para el aterrizaje antes de tocar suelo porque, para levantar nuevamente el vuelo, es necesaria una velocidad mucho más elevada que cuando se aterriza. Si, incluso así, el avión aterriza y sobrepasa una marca que hay en la pista, se le aconseja acelerar. En este caso, el avión aterrizó antes de la marca, pero no consiguión reducir la suficiente velocidad. En realidad el avión aceleró, no se sabe si por intención del piloto o por mal funcionamiento.

Si la investigación apuntase hacia un error humano en la operación, debemos considerar si no serían problemas de usabilidad imprevistos los que surgieron en la situación de riesgo y que no permitieron la rápida recuperación del problema o si la automatización forzó el error humano.

Como comentaba esta mañana con Dani (que también ha publicado la traducción) si las hipótesis que plantea finalmente se confirman, estamos ante un nuevo caso de diseño de interacción mal concebido con consecuencias lamentables.

Showing 9 comments
  • alexis zamora
    Responder

    exelente articulo

  • Alex Lillo
    Responder

    Tengo que releerlo de nuevo, pero me parece un disparate lo comentado en ese artículo. No soy piloto, pero si tengo muchas horas de simulador digamos «hard-core», muchos manuales leídos, conversaciones con pilotos reales, etc, durante muchos años. Y cuando leo esto me da la sensación de estar delante del Que!.
    Al menos en cuanto a los aspectos que toca. ¿Que la interacción de las cabinas se puede mejorar? Seguro. ¿Qué estos fallos de usabilidad habrán producido decenas de accidentes? Dalo por hecho, yo he leído varias veces sobre esto, aunque ahora no recuerde exactamente las situaciones.

    Me lo guardo para casa, y le comentaré algo al autor del post original.

  • Responder

    Buen artículo, ya era hora de que alguien profundizara algo más en el tema.Un cordial saludo,
    Juan
    diseño web – diseño paginas web

  • Gabriel
    Responder

    Muy interesante el articulo, pero me pueden explicar un poco mas acerca de la USABILIDAD?

  • renzo
    Responder

    interesante explicacion aunke ya paso mas de un mes y sean aclareciodo ciertas dudas gracias a la caja negra me gustaria saber sus concluciones ahora cuando ya se sabe ke hubo ciertos problemas de la maquina y tambien errores de el piloto pero lo cierto ke imagino ke todo pasa muy rapido y una buena desicion se bede gracias alos entrenamientos previos para posibles soluciones en caso de problemas una pregunta por ke si la pista era recta el avion doblo asi la izkierda donde estaban el edificio de tam

  • edcar
    Responder

    exelente articulo….pero yo opino que fue neglijencia del piloto por q podia despegar de nuevo e intentar aterrizar o apagar los motores..pero vale no segir asi derecho..pero asi e la vida si no se morian asi se morian de otra forma….te lo digo por que soy piloto novato

  • RCC
    Responder

    Deseo hacer una sugerencia para los fabricantes de aviones de cualquier tipo, pero especialmente para ver si es posible implementarlos en los vuelos intercontinentales.Tomando como base o ejemplo la tecnología que se utiliza en los automóviles, cuando ocurre algún accidente y para proteger la vida de los pasajeros se activa automáticamente una bolsa de aire, tanto en la parte interna frontal como en la parte interna lateral. Esto ha permitido salvar muchas vidas que de otra manera no hubiera sido posible.
    Me permito hacer la consulta a la persona o expertos en diseños de aviones, si no es posible diseñar algo similar en los aviones?. Por ejemplo, al sufrir un avión un accidente aéreo en que el aparato caiga al mar ya sea en sentido vertical o de picada o bien acuatizando de manera que permanezca flotando mientras se evacúa a los pasajeros. La idea es que la nave posea bolsas de aire laterales, frontales y en la parte inferior, en varias cámaras independientes, de manera que cuando ocurra un colapso o accidente similiar al ocurrido en Brasil recientemente, el avión hubiera permanecido flotando en vez de haberse ido al fondo del océano. Posiblemente se podrían haber salvado muchas personas, aunque hubiera existido la falla de sistema eléctrico o falta de comunicación con la torre de control.
    Si ocurre un accidente en tierra deberá diseñarse un sistema no solamente de bolsas de aire sino combinado con tuberías especiales con boquillas de plomo para permitir que circule foam o algún líquido especial para apagar incendios, las cuales con el calor se derriten y se activa la circulación para evitar el incendio de la aeronave.
    He leído que el vuelo No. 447 de AF, quedó fuera de control al caerle posiblemente un rayo que desactivó el sistema eléctrico del avión. No es posible que dichos aviones posean equipos de UPS con capacidad de mantener la corriente necesaria durante varias horas o días para que funcionen los equipos?.
    Considero que cada avión debiera de contar con una sonda (cordel) con alguna boya inflable para poder localizar el mismo más fácilmente.

    En dónde está la alta tecnología y sofisticados equipos que usan los aviones: radares, pilotos automáticos, altímetros,GPS, barómetros, etc., si lo que se requiere es proteger más la vida de las personas?

    Atentamente.

    Ricardo

  • GUILLO
    Responder

    He estudiado los accidentes aereos por años, y cada vez son mas seguros, segun las estadisticas, pero en el caso de AF447 pienso que los pilotos con bastante experiencia, subestimaron lo feroz que puede ser la naturaleza, ese avio se despedazo dentro de una nube CUMULUS NIMBUS, lo primero que me enseñaron en clase de metereologia, es de virar 180 grados cuando se detecta una de estas nubes son nubes asesinas, y me imagino que fue una LINEA DE TURBONADA, asi se le llama al muro de mas de una de estas nubes, es como enviar un avion de madera balsa a un tornado categoria f5. por esta razon, paso lo que estamos viendo ahora, pienso que fue error humano es decir FATIGA AEREO (ENFERMEDAD QUE SE PRODUCE A LOS PILOTOS CUANDO VUELAN EN EXCESO) y cuando esto sucede la mente no esta lucida para tomar decisiones logicas, sino unicamente decidio el capitan continuar con el plan de vuelo. (es mi teoria)

  • Fredy Quiroga
    Responder

    Señores mi proyecto para salvarle la vida a todos los pasajeros de aviones comerciales al vuelo sin opcion de aterrizar,siniestrados. seria rediseñar el fuselaje en la parte inferior.encapsular a cada pasajero y la salida seria por inercia en tuneles individuales,con todos los suministros.materiales ultra livianos y reutilizables.

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